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ヒヤリハットを活用した未然防止

１．水面に浮いた泡から水中に隠れた問題の存在に気づく！

ヒヤリハットは水面に現れた泡のような目に見える現象です。ヒヤリハット活動のねらいは、泡を見つけることで水中に隠れた「問題」があることを知り、それを取り除くことによってヒューマンエラーの発生を未然に防止することです。

ヒューマンエラーは人間の心理的な問題（無関心、考え違い、物忘れなど）が直接の原因ですが、実際は職場の様々な環境が危険因子となり、個人の思考や行動に影響を与えることで発生します。

従って個人レベルではなく、職場環境を改善する組織的な活動として取組むことが必要です。

２．「原因と結果の連鎖」を探る

ヒヤリハット（＝水面に現れた泡）を生じさせた「原因」が改善の対象ですから、原因と結果の因果関係を探ることが重要です。泡の発生原因は１つではなく、ある要因が不具合を引き起こし、それが別の不具合の原因となる「原因と結果の連鎖」が存在します。

ヒューマンエラーの原因と結果の因果関係を探るために、以下の視点から真因を分析しましょう。

No.	項目	チェックの内容
（１）	「心理的なモラル」の問題	担当者の無関心、間違った思い込み、安易な油断、理解不足などはないか
（２）	「仕事の手順や基準」の問題	作業手順・判断基準・チェック体制など仕事の進め方で曖昧な点、周知されていない点はないか
（３）	「組織運営」の問題	作業分担や権限と責任、連絡ルートなどに曖昧な点はないか
（４）	「情報共有」の問題	必要な情報が共有されていない、伝達手段が不適切だったりしていないか
（５）	「周知」不足	担当者への具体的な伝達や訓練の徹底などの結果、メンバーが習熟したことを確認しているか
（６）	「ツール」の不備	仕事で使う設備・備品・手法は適切であるか
（７）	職場の「悪しき習慣」	職場の中にルールや決まり事を軽視する風潮がないか

ヒューマンエラー対策の進め方

１．各職場の「全員参加による活動」で進める！

ヒヤリハット活動は、現場で日常業務に携わる当事者を中心に各職場主体で進めましょう。なぜなら、ヒヤリハットやインシデントに真っ先に気付くのは、彼らでなくてはならないからです。

進め方については、できるだけ多くの職場のメンバーで取り組む「全員参加の活動」で進め、互いに触発して組織のＥＱ（気付きの力）を高め相互啓発を促進しましょう。

情報管理や企画管理を行うスタッフ部門は、各職場が効率的に活動できるように情報を提供したり、Ｑ＆Ａでサポートをするなどで側面的な支援に回りましょう。

２．各職場の「危険予知力や問題発見力」を高める

ヒヤリハットや小さなインシデントに対する各職場の「気付きの力」を高める工夫をしましょう。クリエイトバリューでは以下の取組みをお勧めします。

「気付きの力」の診断（セルフアセスメント）

ヒューマンエラーへの対策は個人ではなく職場として取組む活動です。よって１人でも「自分は関係がない」と判断したりすると、職場としての対応力を高めることができません。

組織活動へ関心を持ち、積極的に関わることができているか、各メンバーが責任を持って自分自身を振り返り、取組むべき課題を明らかにする必要があります。セルフアセスメントの例としては「組織コミュニケーション基礎力診断」などを参考にしてください。

「組織コミュニケーション基礎力診断」はこちら

ＫＹＴ（危険予知トレーニング）

過去に起きたトラブルや他社の失敗事例などを活用して事故やトラブルの真因を把握するトレーニングは、未然防止力を高める大変有効な学習方法です。但し、対岸の火事的な捉え方をするのではなく、「自職場で取組むべき課題を見出す」ことを成果目標にしましょう。

同様の問題点が自職場にないかを検討することで、自職場の危険因子を把握し、起こり得る潜在的な危険に対して未然防止の課題を話し合いましょう。危険予知トレーニングの例は「機密管理マインドＢＬＤの実践ケーススタディ集」などを参考にしてください。

⇒「機密管理マインドＢＬＤ　実践ケーススタディ集」はこちら

理解度確認クイズ

メンバーの経験の蓄積の差から発生する認識のギャップをできるだけ早期に発見して、組織活動の新たなリスクが生まれることを防ぎましょう。

クイズ形式のグループ・ミーティングを実施して、「メンバーが互いの認識のギャップを発見し、相互に触発して職場としての課題認識を共有する」活動です。理解度確認クイズの例として「機密管理マインドＢＬＤの理解度確認ミニテスト集」などを参考にしてください。

⇒「機密管理マインドＢＬＤ　理解度確認ミニテスト種」はこちら

３．「メンバーを巻き込むリーダー力」を育成する

ヒューマンエラー対策は職場として取り組むものですから、各職場のリーダーが「メンバーに声をかけ、率先垂範して行動で示し、活動に巻き込む」工夫をすることが必要です。

職場として取り組むメリットや通達などの目的をより具体的にかみくだいて伝えたり、メンバーとのコミュニケーションを密に行って動機付けることができるリーダー力を育成しましょう。

リーダー人材の育成研修の例としては「想いやりのコミュニケーション」などを参考にしてください。

⇒「想いやりのコミュニケーション」はこちら

４．日々の確実な行動力を高める！

どんなに頭で理解をしていても、実際の日常で行動できないのでは全く意味がありません。自分たちで目標を決め、全メンバーが協力して目標達成へ向けて行動するための工夫が必要です。

「よりわかり易く、より少ない時間で取組める方法」を工夫しましょう。日々の着実な取り組みを支援するための支援ツールとして、「活力創造プロセスＢＬＤ（ビルダー）」をお勧めします。

組織活動の様々なテーマにおける潜在的な問題点と対策を検討するためのアドバイスが収録されており、日常でのわずかな時間を活用して効果的な管理活動を進めることができます。

⇒「活力創造プロセスＢＬＤ」の詳細はこちら

日々の取り組みを確実に行うためには、予め職場として「やる気につながる達成目標」を話し合っておき、目標達成のためにヒヤリハットやインシデントを活用するようにしましょう。モチベーションを維持しながら、問題やリスクが見つけやすくなります。

No.	項目	活動の内容
（１）	職場の達成目標を話し合う	ヒューマンエラー対策の具体的な達成目標を決める
（２）	ヒヤリハットを感知する	日常の変化や違和感からヒヤリハットを見つける
（３）	ヒヤリハットを分析する	発見したヒヤリハットを分析し、根本の問題点を発見する

サービス商品と価格、提供方法

（１）「気付きの力」診断（セルフアセスメント）ツール作成サービス

項目	内容
概要	職場の危険因子をチェックするためのセルフアセスメント・ツールを作成してご提供するサービスです。以下の２つのチェックを行います。 （１）個人のものの考え方や行動に影響を与える職場の環境要因 （２）組織活動のクォリティに影響を与える個人の考え方や行動習慣
ご提供の方法 利用の方法	業務状況をヒアリングして課題を浮き彫りにするための仮説を作り、セルフアセスメント・ツールをご提供いたします。 このセルフアセスメントを各メンバーが実施することにより、組織活動に取組むための課題を明確にすることができます。
価格	クライアント様の職場の状況に応じて問題の仮説や質問を作成します。どのようなテーマについて、どのような結果を狙うかなどについては気軽にお問い合わせください。 費用の目安としては、５０名規模の組織へのツール制作１回について、３１５，０００円程度（税込、交通費別）となります。
お問い合わせ	下記の「問い合わせフォームを開く」のボタンを押すと問合せフォームが表示されます。必要事項をご入力いただきお問い合わせください。

（２）危険予知トレーニング（ＫＹＴ）教材作成サービス

項目	内容
概要	職場でＫＹＴを実施するための啓発教材を作成しご提供するサービスで、作成する啓発教材は以下の２種類です （１）実践的な事例学習を通じた危険予知力向上のための啓発教材 （２）メンバー間の認識ギャップ解消を目的とした理解度確認啓発教材 業務活動を行いながら職場の危険因子をメンバー同士で話し合うことにより、職場の相互啓発を促進させることができます。
ご提供の方法 利用の方法	クライアント様の現状をヒアリングし、ヒューマンエラーのリスクを的確に捉え、自職場で取組むべき課題を明確化するための教材をカスタムメイドで開発しご提供いたします。 各職場における学習計画を立てていただき、本教材を活用してグループ・ミーティングなどで話し合いを行うことで、 職場で取組むべき課題を明確にし、活動の強化や改善の材料として活用できます。
価格	（１）実践ケーススタディ教材　　２１０，０００円 （２）理解度確認クイズ教材　　　２１０，０００円 どちらも５テーマからなる教材（ＰＤＦ形式）です。 テーマの追加に関しては１テーマ当たり４０，０００円です。 （注）上記の価格は税込み、交通費別の金額です。
お問い合わせ	下記の「問い合わせフォームを開く」のボタンを押すと問合せフォームが表示されます。必要事項をご入力いただきお問い合わせください。

（３）リーダー研修

項目	内容
概要	ヒューマンエラー対策を進めるリーダー力の強化を行う研修です。 職場が活動に取り組むメリットや通達の目的などをより具体的にかみくだいて伝え、メンバーとのコミュニケーションを通じた動機付けを行って、活動へ巻き込む力を強化します。
ご提供の方法 利用の方法	職場のリーダー人材を対象に、以下の研修（６時間）を実施します。 （１）ヒューマンエラーの発生要因と対応の基本的な考え方 （２）職場の活力を生む情報化リーダーの８つの着眼点！ （３）職場に「嬉しさ」を感じさせる活動の進め方 （４）職場での啓発活動の演習１ 事例学習を通じた危険予知トレーニング（ＫＹＴ）の進め方 （５）職場での啓発活動の演習２ 「自主点検活動」をテーマにした理解度確認演習の進め方。
価格	１回の開催当たり２１０，０００円（税込、交通費別）です。
お問い合わせ	下記の「問い合わせフォームを開く」のボタンを押すと問合せフォームが表示されます。必要事項をご入力いただきお問い合わせください。。

（４）実践力強化研修

項目	内容
概要	「リスク管理支援ツール」を活用して、問題発見、対策検討、点検活動を通じた課題発見・改善までの一連の取組み方を学ぶ研修です。 自分たちで決めた目標の達成に向け、日常での確実な行動力を身につけることができます。
ご提供の方法 利用の方法	職場の業務担当者を対象に、以下の研修（３時間）を実施します。 （１）課題認識を全員で共有するための取組み方 （２）職場のワークスタイルに即した具体的な取組み方 （３）職場の活動目標と目標達成のためのＫＰＩの検討法 （４）目標達成に向けた自主点検と改善活動の進め方 （５）「リスク管理支援ツール」の運用方法について
価格	１回の開催当たり１５７，５００円（税込、交通費別）です。
お問い合わせ	下記の「問い合わせフォームを開く」のボタンを押すと問合せフォームが表示されます。必要事項をご入力いただきお問い合わせください。

（５）リスク管理支援ツール

項目	内容
概要	各職場が主体となって進めるヒューマンエラー防止活動を支援するツールです。問題発見、対策検討、点検活動を通じた課題発見・改善までの一連の取組みを、日々できるだけ少ない時間で、かつ効率的に進めることができます。
ご提供方法 利用の方法	「活力創造プロセスＢＬＤ」のルールベースをヒューマンエラー対策用に拡張してご提供いたします。 本ツールを活用することで、日常業務における問題の発見、メンバー間での話し合い、活動目標への達成の管理などを、効率的に行うことができますので、日での確実に行動する習慣が職場に定着します。
価格	「活力創造プロセスＢＬＤ」の標準価格を適用します。職場・組織単位での導入を前提にしています。５０人未満の組織の場合２９８，０００円です。詳細は「活力創造プロセスＢＬＤ」のページをご参照ください。 ⇒「活力創造プロセスＢＬＤ」はこちら
お問い合わせ	下記の「問い合わせフォームを開く」のボタンを押すと問合せフォームが表示されます。必要事項をご入力いただきお問い合わせください。

（６）プログラム「ヒューマン・エラー徹底対策」

情報サービス業務を行う組織を対象に、職場の「危険予知力と自発的行動力」を高め、「全員参加の活動」の実践力を鍛えることで、職場のヒューマンエラー対応力を強化するプログラムです。

本プログラムに興味をお持ちになり１月末までにご連絡をいただいた企業様を対象に、Ｗｅｂ会議を利用した１時間の無料相談キャンペーンを行います。（下記の画像またはリンクのクリックで詳細を表示）

無料相談をご希望の際は、下記の「問い合わせフォームを開く」ボタンをクリックし、問合せフォームから

●「ご要望の種類」で、「相談」を選択
●「対象のサービス」で、「情報管理ヒヤリハット対策」を選択
●「ご要望の詳細内容」欄に、「Ｗｅｂ会議による無料相談希望」と記入いただき

問合せフォームの「データをチェックする」ボタンを押してお申込みください。折り返しスケジュールなどの詳細なご案内を差し上げます。

尚、勝手ながら、本キャンペーンは２０１１年１月３１日までのお申し込みをもって締め切りとさせていただきます。

⇒プログラム「ヒューマンエラー徹底対策」の詳細はこちら

このページでご紹介する活動の効果

（１）ヒューマンエラーへの感受性と組織のＥＱが高まります

身の回りへ関心を持ち、注意を払う行動が習慣化することによって、ヒューマンエラーにつながる可能性のある危険因子の発見力が高まります。

現場の１人ひとりの思考様式や行動習慣がトラブル発生防止に向けたものとなり、グループで話し合う習慣が形成されることで相互の啓発も促進され、「組織のＥＱ（気付きの力」）が向上します。

（２）確実な行動力が形成されます

各職場の日常の業務に即した、無理のない進め方ができるようになりますから、職場の全員参加による活動を確実に継続する習慣が定着します。

この結果、ヒューマンエラー対策のみならず、日常業務についても課題発見力や改善力が向上し、職場の活力づくりにつながります。

（３）現場自ら「やって良かった」という達成感が得られます。

チームで自発的に計画を立て取り組むことによって、「やらされ感」を感じることなく活動成果を実感することができます。達成感によって自己実現意欲がさらに高まるという望ましいスパイラルが形成されます。

ご参考１　Ｗｅｂ会議「見えるＴａｌk」でも支援！

このサービスはＷｅｂ会議「見えるＴａｌk」を使って、離れた場所であってもサポートを実施することができます。必要なものは、ブロードバンドにつながったパソコンと、Ｗｅｂカメラとヘッドセットのみです。

パソコンの画面を通じて同じ資料を見ながら対話を行い、必要な情報交換を行うことができます。出張に伴う移動時間や経費をご心配いただく必要もありません。

⇒「Ｔａｌｋが見える相談室」はこちら

ご参考２　ハインリッヒの法則とヒヤリハット

かくれた問題を発見する！

ハインリッヒの法則は、航空産業や医療分野など、僅かのミスが大災害につながる産業分野で、安全管理を目的として実践されて来た考え方です。

●重大なトラブルは突如として発生するものではなく、
●重大なトラブルの前に２９件の軽妙な不具合が発生していて、
●軽妙な不具合の前に、３００件の「ヒヤリとする行動やハッとする行動」が認められる。

また、
■ ヒヤリハットが重なると種々の不具合要因が積み重なり大きなトラブルに発展する
■ 個別に異なる事象に見える事象であっても、根本では同じ原因から発生していることが多い
というようなことが知られています。

日常の身の回りで、思わずヒヤリとした経験や度重なるミスはもちろん、仕事仲間の「ひっかかる言葉」や「意見のすれ違い」などは重要なサインととらえましょう。ものごとには必ず原因（問題）があり、ヒヤリハットはその存在を知らせてくれると言えるからです。

重大なトラブルが発生してから問題の存在に気づくのではなく、ヒヤリハットを見つけることでそれに気付き、対策を行なうことでトラブルの発生を未然に防止することができます。これが日常のヒヤリハット活動の重要なポイントです。

ご参考３　日常のヒヤリハット活動の進め方

ステップ１：実施体制をつくる

ヒヤリハット管理による未然防止は、専門チームを設けて分析するような進め方ではなく、現場の自主的な活動として進めるようにしましょう。

実務のリーダーを中心に現場の全員参加によって問題発見と話し合いを行うのが基本です。特別な組織を構成して分析などを行うのは、全員参加の現場活動ができるようになってから、その成果をグループ間で共有し横展開するためのコミュニティ活動を行うなどの時で十分でしょう。

ステップ２：計画を作る

ヒューマンエラー対策を徹底することが目的ですから、具体的な達成目標とＫＰＩ（行動指針）を決めて計画を作成しておきましょう。

例えば点検活動を例に取ると、達成目標とＫＰＩの実施状況で課題が大きく変わってきます。ＫＰＩを明確化しておかないと課題を探し出すことはできません。ヒヤリハットやインシデントを偶然発見するのではなく、問題の仮説の視点に立ってそれを活用することが重要な活動です。

この意味で、問題の仮説のない点検・監査は、安全確認の意味はあっても、未然防止のための課題を発見するという成果があるとは言えません。

「どのような業務を、どのような視点でチェックし、何を確かめるのか」明確にしておくことが大切なポイントです。この意味でも達成目標を具体化し、目標達成のためのＫＰＩを話し合っておきましょう。

ステップ３：ヒヤリハットを探す

「問題の仮説」を確かめるための情報収集を行います。代表的な方法は以下の３つです。
（１）自主的な点検活動
（２）日常のヒヤリハットの記録化
（３）アンケートなどによる意識調査

自主点検に関しては、いつ、誰が、何を、どのように行なっているのか、ルールや手順があるかどうか、役割分担が明確か、行動の基準はあるか、担当者不在時の処理は明確か、など、問題の仮説をもとに質問表やチェックリストを作成しチェックを行います。

日常業務の中で気付いたヒヤリハット（あるいは不可解な行動や言動）については、発見者が記録し（日時、場所、当事者、内容など）、問題の検証の材料として使えるようにしておきます。

アンケートによる意識調査は、心理的なモラル上の問題点や意識の矛盾を探し出す上で大変有効な方法です。

ステップ４：結果を評価する

集めた情報から問題の仮説を検証し分析対象とする事象を絞り込みます。この時、想定した仮説と異なる結果が得られたものについても、分析するかどうかを検討してください。

本来の目的は未然防止ですから、あら捜しなど、目的からはずれないようにしましょう。

ステップ５：ヒヤリハットの原因を特定し改善を行なう

見つけ出したヒヤリハットの原因は１つとは限りません。いくつもの原因が、輻輳して重なり、他の原因を誘発していることがあります。直接的な要因、その原因となった要因との因果関係を探りつつ、人間の意識、組織の構造や情報共有などの仕事のプロセス、設備、技術的対策などの側面から原因の連鎖を探り、できるだけ真の問題点となるものを特定します。

ヒヤリハットの原因解析は「ロジカル・シンキング」で進めます。ロジカル・シンキングに活用する手法には様々なものがありますが、仕事の実態に合わせ使いやすいものを選択しましょう。

代表的なものとしては、ＱＣの７つ道具（特性要因図など）、インフルーエンス・ダイアグラム、バランス・スコアカードの戦略マップ、制約理論の思考プロセス、「５なぜ運動」などがありますが、原因と結果の因果関係を「見える化」することがポイントです。

可視化することによって、より多くのメンバーが知恵を出しやすくなります。

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